Registratie gezondheidscheck

Formulier om gasten te registreren welke gebruik maken van de horeca gelegenheid binnen TV Klaaswaal.

Gezondheidscheck

Heeft u de afgelopen 24 klachten gehad als hoesten, neusverkoudheid, koorts vanaf 38 graden of benauwdheidklachten?

Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Heeft u het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld (in een lab)?

Heeft u een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heeft u in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad terwijl hij/zij nog klachten had?

Bent u in quarantaine omdat u direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld?

Contactgegevens

Naam

Telefoonnummer

E-mailadres

Datum van vandaag

Tijd van aankomst

Toestemming voor gebruik gegevens

Door het verstrekken van de contactgegevens geeft de bezoeker toestemming voor uitsluitend het delen van de contactgegevens met de GGD op hun verzoek voor bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd.

Vragen?

E-mail

[email protected]

Telefoon

+31 186 571 112

Adres

Molendijk 51
3286 BG Klaaswaal (Postadres: Kreupeleweg 12, 3286 BC Klaaswaal)

KVK-nummer

40321033